様 第４号（第８条関係） 式
承 届出書 継
年 月 日
事知県城茨殿
届 氏 者名 出
住 所
法 人 に あ っ て は ， そ の 名 称 ， 代 表 者
の 名及び主たる事務所の所在地 氏
印
特 17 施全生活環境の保等城に関する条例第県茨設地に係る届出者の位を承継したので， 定
条 34条 49条 74条 85条 102 条 16 第３第るす用準ていお項第第は（第第 第 ， ， ， 又 に
条 とすま出け届りおの次，りよに定規の。 ）
工 ※ 整 号 等の名称番 場 理
工 ※ 受 等の所在地日月年 月 日 場 理 年
施 ※ 施 号 の種類番 設 設
施 ※ の設置場所 設
備 考
承 の年月日 月 日 継 年
承 継 者
住 所 又 は 主 た
る 務所の所在地 事
承 の原因 継
考 備
則関する条例施行規別等表第１，別表第４，に全別に１ 施設の種類の欄は保，茨城県生活環境の
13に (1)，(2)，(3) 表第 表第６び及号番項るげ，別第表別は２の９第表別，１の９又 掲
等 並とこるす載記を称名にび号記のそはきとるあが分細。 の
